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2012 年4 月1 日起,上海市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策做出调整。http://www.hibor.com.cn【慧博投研资讯】
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归并分类人群缩小报销差距,自付比例普遍降低:此次上海新政策调整了人群分类,仅按年龄和在职情况划分。http://www.hibor.com.cn(慧博投研资讯)按照年龄分为在职44 岁以下、在职45 岁至退休、退休至69 岁、退休70 岁以上四档,随着年龄的增长以及在职与退休状态的改变,门诊医保报销比例逐步提高。新政策下绝大多数参保人员的门急诊医保待遇有不同程度的提高,特别是随着参保人员年龄增长,门急诊医保支付比例也将逐步提高,个人自负逐步下降。(详见图表1)全面拉开不同级别的医疗机构门诊报销比例,引导需求下沉:老办法只拉开了退休人员在不同级别医疗机构的报销比例,新政策按照“保基本、强基层、建机制”的要求,对在职人员在不同级别医疗机构的报销比例也进行了区分。各个年龄段参保人员到基层医疗机构就诊报销比例大幅提高,目前是引导需求下沉。
延缓个人账户历史结余资金使用,增加统筹基金支出:原办法规定参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗帐户资金(包括当年计入资金和历年结余资金),然后进入个人现金支付的“自负段”,再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”;政策调整后,参保人员门诊就医时,当年计入资金用完后,即进入“自负段”、“共付段”,但如果个人医疗帐户有历年结余资金的,可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用。
案例分析:对于有较多结余资金的账户来说,实际上是在个人账户和统筹基金之间进行再分配,新政策将增加统筹基金的支付,更多的将个人账户余额进行延期消费,医保基金总量不发生变化;对于有少量结余资金的账户来说,将增加部分统筹基金支付的负担;对于历年无结余的账户来说,新老政策无区别。(详见图表2)提高“镇保”医保大病封顶线:“镇保”医保住院大病的封顶线从原来的4.67 万元提高到28 万元,封顶线以上的医疗费从原来由个人全额负担调整为由“镇保”医保基金支付80%。如参保人员发生大病高额医疗费用,将明显减轻医疗负担,以减少因病致贫的概率。